（1）お薬・備品の希望数
残っている薬がないとき
記入の必要はありません
薬が残っているとき
＜内服薬＞残っている日数または錠数を記入
＜注射薬＞残っている本数を記入
＜注射の針＞残っている箱数を記入
※血糖測定の針、センサー（チップ）は別紙に記入ください
記入例
（2）次回診察希望日
原則4週間毎に受診いただいていますが、出張などで長期間受診できない事情がある場合はご相談ください。
記入例
（3）医師に伝えたいこと・相談したいこと
・いつもと異なる症状がある
・薬を変えてほしい/処方してほしい
・栄養相談を受けたい
・紹介状を書いてほしい
・診断書がほしい
・オンライン診療をしたい
・ED、AGAの薬がほしい
など伝えたいことがある場合は、診察で言い忘れないよう記入しておくことをおすすめします。
記入例
残薬や診察時に伝えたいことは、ネットから入力することも可能です
※処方日数の調整がなかったり、特別に伝えたいことがない場合は入力不要です
※診断書などの書類発行はお時間を頂戴しますので、早めに入力ください