1型糖尿病ってどんな病気ですか。
インスリン欠乏症と考えられています。
インスリン注射＋1型糖尿病＝健常人
（阪神甲子園球場で流された澤木秀明院長監修のひとくちメモ。詳細はこちら）です。
インスリンを補充する必要があり、現在は注射療法が中心です。
1型糖尿病患者さんはパイロット以外の大体の仕事につくことができます。（最近は商用飛行機のパイロットもできる国がでてきています。）
治療の目標
インスリンを注射することで健常人と変わらない生活を送ってもらうことです。
２０１９年の米国糖尿病協会における
目標血糖範囲時間（time in range:TIR）の指標では、
血糖が70～180 mg/dlの範囲内にある時間の割合が70％を超える場合は、細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）の進展を抑制できると提唱されています。
低血糖なく、高血糖を減らし、血糖変動幅を小さくする。
平均HbA1ｃ７％を目指すところにあります。（年齢やADLの具合で変わります。）
１型糖尿病の治療とは 食事について
太っておられれば、生活の状況をおうかがいし、適正な食事量を提案することになります。
なかには高血糖を恐れるあまり、食事量が少なすぎる方もおられ、実施可能な食事内容の変更を提案するようにしています。
1型糖尿病では「食べる炭水化物量に応じてインスリン量を決定する」ことが治療の根幹となります。
（食べる炭水化物量を数えることを「カーボカウント」といいます）
食事のバランスももちろん大切ですが、食事に含まれる炭水化物を見抜く食事指導が大切です。
当院では食事療法のご理解の程度に応じて、実施可能な食事の提案を受診時、栄養相談を行っております。（管理栄養士による栄養相談の詳細はこちら）
食べる炭水化物量に応じて、超速効型インスリンの量を決定するからです。
１型糖尿病の治療とは インスリンについて
１型糖尿病はインスリン欠乏症なので、
足りないインスリンを注射する必要があります。
基礎インスリンと追加インスリンの補充が必要です。
（インスリンの役割と分泌パターンの詳細はこちら）
基礎インスリンの補充方法
通常の方は、基礎インスリンはなにもしていなくても常に分泌（ぶんぴ）されています。
ベーサルインスリンとも呼ばれます。
持効型インスリンや中間型インスリンを１日１回あるいは２回うつことで不足分を補充します。
インスリンポンプ治療では、１時間あたり、超速効型インスリンを微量注入することで、基礎インスリンの補充を行います。
持効型インスリン注射には、トレシーバ、ランタスXR、インスリングラルギン、レベミルがあります。
中間型インスリン注射には、N注があります。
患者さんの治療歴、状態、ご希望（妊娠したい、値段が安い、痛みが少ないなど）にそっても最適なものを選んで、調整します。
当院も参加した臨床研究では、
ランタスXRはランタス（インスリングラルギン）に比べ、痛みが軽減されているという結果でした（詳しくはこちら）。
追加インスリンの補充方法
追加インスリン分泌は食事などの際、 急速に炭水化物の流入に反映して膵臓からでてきます。ボーラスインスリンとも呼びます。
追加インスリン分泌を補充するのに用いられるのは、超速効型インスリン注射や速効型インスリン注射です。
超速効型インスリン注射には、
ヒューマログ、ノボラピッド、アピドラ、インスリンリスプロがあります。
更に効き目が早い、超超速効型インスリン注射のフィアスプも使用可能です。
（新薬のため、２０２０年５月現在は１度に２週間分しか処方できません。）
各製剤間では、効きはじめの時間、持続時間などに違いがあり、個人の体質や生活習慣に合わせて調整を行います。
超超速効型インスリンは効果発現までの速さから、食直後に注射することが可能です。
患者さんの多様な生活にあわせる有力な方法となり得ると考えています。
超速効型インスリン注射や超超速効型インスリン注射の役割
超速効型インスリン注射の量＝血糖修正分（血糖補正）+食事の炭水化物処理分です。（実施可能な場合）
血糖修正分（血糖補正）とは、高血糖の場合、目標血糖に下げるために追加したい超速効型インスリンの注射量のことです。
例）血糖修正について
朝食前の血糖が200，目標血糖が100、修正因子（CF）50とした場合、2単位の超速効型インスリンを余分にうちます。
修正因子とは、1単位うったら、どれだけ血糖がさがるかという指標です。超速効型インスリン1単位で50、血糖が下がる場合、修正因子は50と表現します。例では、血糖を100下げたいので
血糖修正分＝（200-100）/50＝2となります。
また、低血糖の場合は、炭水化物処理分で必要なインスリン量を減らしたり、中止したりします。
食事の炭水化物処理分は食事の炭水化物量を推定して、その炭水化物の量に見合った、超速効型インスリン注射量をさします。
糖質インスリン比（CIR）を確認します。
CIR10だと、10gの糖質に超速効型インスリン1単位をうつといった具合です。
糖質80gをとった場合、80/10で8単位うちます。
超速効型インスリン注射の量＝だいたい食事ごとに決めておく場合もあります。
（食事や運動量が日により、変動がない場合）
例）超速効型インスリン：朝食直前8，昼食直前6，夕食直前6単位など
インスリンの注入の方法
注射剤を注入する装置は、「ペン」や「インスリンポンプ」で行うのが主流です。
ペンと一緒に使うインスリン製剤には使い捨ての「プレフィルド製剤」と詰替え型の「カートリッジ製剤」があります。
「プレフィルド製剤」は、ペンにインスリンがはじめからセットされていて、簡便です。
使い切るとペンごと廃棄します。
一方、「カートリッジ製剤」はペン型注入器にインスリンが入ったカートリッジを自分で装着して使用します。
インスリンを使い切ったら、中のカートリッジだけ廃棄します。
一般的に、カートリッジ製剤のほうが、値段は安くなります。
カートリッジのペン型注入器にのみ、1単位ではなく、0.5単位で調整可能なものもあります。
また、ペン型注入器のノボペンエコーのように、最後に注入したインスリン量やうってからの経過時間を確認可能なペン型注入器もあります。
きっちり注射しているか、見守りが必要な方には役立ちます。
インスリンポンプ療法とは
からだの外につける小さなそうちです。
患者さんは設定の方法を学んで、自分のインスリン量を答えれるようになる必要があります。
ベーサルインスリン（基礎インスリン）、ボーラスインスリン（食事のためと高血糖を補正するためのインスリン）の両方の設定をします。
インスリンポンプの利点
インスリンポンプ療法（CSII）はペンによる頻回注射療法にくらべて、平均HbA1cを０．５％下げると報告されています。
インスリンポンプは血糖値やHbA1cの目標達成を手助けしてくれる道具となります。
インスリンポンプだと治療に融通がききます。
患者さんは食べたいときに食べることができます。
いつでも運動できます。
好きなだけ眠れるようになります。
何回でもボーラス注入が可能で、ベーサル設定を複数のパターンで作成し、
その日にあったものを選ぶことができ、内臓の計算機がボーラス注入量を計算してくれます。
高血糖と低血糖が減り、血糖値が目標内に入れば、HbA1cは改善し、糖尿病とよりよく暮らすことができます。
（院長ブログ「インスリンポンプ療法の良い点とは」はこちら）
インスリンポンプの種類
１．メドトロニック社 ミニメド640G（チューブあり）
インスリンポンプとして単体で使用できる。
インスリンポンプ640Gと持続血糖モニタリング（CGM）を連動すると
持続血糖モニタリングとインスリンポンプを連動させたSAP療法としても使用可能です。
SAP療法
インスリンポンプ640Gと持続血糖モニタリング（CGM）を連動した場合、低血糖で、インスリン注入を一時停止する、
低グルコース一時停止（PLGS）機能をつかえます。
夜中の知らない間に低血糖がおこったり、日中に無自覚低血糖があるかたには、低血糖を予測して、インスリン注入がとまるので、安心につながります。
自動再開機能もあります。
低グルコース一時停止（PLGS）を用いると夜間重症低血糖が有意に減少すると報告されています。
SAP療法が良い方
介助を要する重症低血糖発作を繰り返す方
夜間低血糖の調整が難しい方
暁現象（朝方の高血糖）の調整が難しい方
妊娠などでより厳格な血糖コントロールを必要とする方
（メドトロニック社 ミニメド722 取り扱いあり 前の世代 チューブあり）
２．メディセーフウィズ（medisafewith）テルモ社
体にインスリンポンプを直接貼り付けるので、ポンプと体の間にチューブが不要となった、チューブレスのインスリンポンプです。
別のリモコンで操作します。
SAP療法では用いることはできません。
薄着をしたい女性には人気があります。
２０１９年から、一部の施設で使用が可能となっています。当院も先行導入施設に選ばれて使用開始しています。
当院お知らせ パッチポンプ、インスリンポンプ（CSII）のメディセーフウィズ（medisafewith）テルモ社 こちら
血糖の把握の重要性
２０１９年の米国糖尿病協会における
目標血糖範囲時間（time in range:TIR）の指標では、
血糖が70～180 mg/dlの範囲内にある時間の割合が70％を超える場合は、細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）の進展を抑制できると提唱をうけ、重要性が増しています。
血糖把握の手段はどんなものがありますか
SMBG（自己血糖測定）
フリースタイルリブレ（間欠的持続血糖測定）
リアルタイムCGM（持続血糖測定）と
当院はすべての手段に対応しています。（保険適応：条件あり）
入院せずに外来で開始できる全国的にも数少ない医療機関です。
SMBG（自己血糖測定）
指先を穿刺し、全血から、血糖値を測定します。
リブレ（患者さん用）
グルコース値を連続的に測定し、
リーダーでスキャンした場合にグルコース値を表示します。
リーダーで8時間以内にスキャンを行うとデータが保存されます。
較正は不要です。
上腕に装着し、2日目以降のデーターの精度がよいと報告されています。
警告機能は有さないので、無自覚低血糖に対処するものではありません。
持続血糖モニタリング（CGM）（SAP以外について）
持続血糖モニターの手段であるリアルタイムCGMも取り扱っております。
警告機能（アラート）があるため、無自覚低血糖や夜間重症低血糖の回避に役立ちます。
適応は
急性発症1型糖尿病、劇症1型糖尿病、
膵全摘後の患者さん、
内因性インスリン分泌の欠乏（空腹時血清Cペプチドが0.5mg/ml未満）で低血糖発作を繰り返すなど重篤な有害事象が起きているコントロール不良な2型糖尿病患者さんです。
（2020年5月現在）
2機種使用可能であり、施設基準をクリアしたところのみ、保険診療で使用できる。
１）Dexcom G4 PLATINUMシステム（テルモ社）
専用モニターを使用する。国内ではインスリンポンプと連動していない。測定期間は７日間です。学校に携帯を持っていきにくい場合は使いやすい。
Dexcom G4 PLATINUMシステム（テルモ社） （詳しくはこちら）
２）ガーディアンコネクト（メドトロニック社）
iPhoneと一部のAndoroid端末をモニターとして使用する。家族と医療機関はIDとパスワードを入力することで、クラウドに預けたデータを遠隔にて確認できる。測定期間は６日間。携帯の電池の予備は必要不可欠となります。
ガーディアンコネクト（メドトロニック社）（詳しくはこちら）
澤木内科・糖尿病クリニックでは入院することなく、外来通院しながら、インスリンポンプやリアルタイムCGMを開始も可能です。
短期入院で導入を希望される場合は入院施設を紹介しています。
お金の話（検査代や薬の内容により変動します）
○糖尿病とお金の話 （国立国際医療研究センター 糖尿病情報センター）
を参照しました。（詳しくはこちら）
■ペン型インスリンとリブレの場合の値段
例8）受診と糖尿病経口薬1剤＋インスリン療法（1日4回）＋血糖自己測定（月120回以上）をしている患者さんの場合
3割の人で薬なしで、ざっくり9000円（薬含めると約12000円）
■インスリンポンプとSMBG月120回（あるいはリブレ）
例9）持続皮下インスリン注射（CSII）＋血糖測定（月120回以上）をしている患者さんの場合
3割の人で薬なしでざっくり18000円（薬含めると約19830円）
■インスリンポンプとCGM（SAP療法）
例10）CGM機能と連動した持続皮下インスリン注入療法（CGM＋CSII）を行っている患者さんの場合
3割の人で薬なしで、ざっくり3万円（薬含めると約32000円）
■ペン型インスリンとCGM
例にはないが、ざっくり3割の人で、薬なしで、約15000円
当院の現状
日進月歩の進展を１型糖尿病治療はしています。
1型糖尿病治療を得意とする澤木内科・糖尿病クリニックとしては、日々研鑽をつむ必要があり、全国の数少ない1型糖尿病治療に熱心な先生方とネットワークをくみ、精力的に取り組んでおります。
上記のように最新の治療をクリニックでも可能となり、1型糖尿病は外来通院での調節が主体となってきました。
2020年2月現在で、1型糖尿病の患者さんも80名を超え、インスリンポンプ療法、SAP療法、リアルタイムCGM、リブレの患者さんも増えてきています。
高槻市、枚方市、茨木市をはじめ、大阪府内のみならず、京都府、兵庫県、滋賀県からも定期通院を頂いています。
予約優先制で、待ち時間が大病院に比べて少ない当院をご活用ください。
複数主治医制ですので、曜日の変更が容易なのも特徴です。
お気軽にご相談いただけたらと存じます。
最先端の1型糖尿病治療に習熟している複数の糖尿病専門医が連携して、治療にあたらせていただきます。
また、入院が必要な場合には、すみやかに適切な医療機関への紹介を心がけています。
参考図書
インスリンポンプとCGM 第2版 糖尿病をうまく管理するためのガイド（詳細はこちら）
Francine R.Kaufman 著／雨宮伸・難波光義 監訳
2020年2月大幅改訂となっています。
初版から院長の澤木秀明は翻訳に参加させていただきました。
