糖尿病と高血圧が重なると危険？血圧の目標値と薬の選び方

みなさん、こんにちは。
澤木内科・糖尿病クリニック院長の澤木秀明です。

「先生、血圧の薬まで飲むことになって、
薬が増えるばかりで不安です」

60代の男性患者さんが、処方箋を見ながらそう言いました。
HbA1cはようやく改善してきたのに、今度は血圧が高いと言われた。
そのお気持ちはよくわかります。

ただ、糖尿病の方にとって血圧管理は、
血糖管理と同じくらい、あるいはそれ以上に
脳卒中や腎臓病を防ぐために重要です。

この記事では、なぜ血圧をここまで管理するのか、
目標値はいくつなのか、薬はどう選ぶのかを
糖尿病専門医の立場から解説します。

1. なぜ糖尿病患者さんは「血圧」を厳しく管理するべきなのか？

糖尿病の治療目的は、血糖値を下げることだけではありません。
最終的な目標は、脳卒中や心筋梗塞などの「大血管症」や、
腎臓病や網膜症などの合併症を防ぎ、
健康な人と変わらない寿命と生活の質を保つことです。

これまでの多くの研究（J-DOIT3やステノ2試験など）により、
血糖値だけでなく、血圧やコレステロールも一緒に厳しく管理する
「複合的な介入」を行うことで、心血管イベントや脳血管障害、
さらには総死亡のリスクを大きく低下させられることが証明されています。

特に脳血管障害（脳卒中など）を大きく減らすためには、
血圧への介入が極めて重要だと考えられています。

では、具体的に血圧はどれくらいまで下げれば良いのでしょうか？
最新の高血圧ガイドラインでは、糖尿病を合併している方の降圧目標は
「130/80 mmHg未満」とされています。

過去の多くの研究結果（メタアナリシス）でも、
130/80 mmHg未満を目指すことで、
脳卒中を中心とした脳血管イベントのリスクが
有意に低下することが正当化されています。

さらに、心血管や腎臓のリスクが高い患者さんには、
安全に達成できる範囲で収縮期血圧（上の血圧）
「120 mmHg未満」が推奨されること（※米国）もあります。

ただし、これは全員に当てはまる絶対の数字ではありません。
たとえば、自律神経障害によって立ちくらみ（起立性低血圧）がある方や、
高齢でフレイル（虚弱）を伴う方などの場合、
厳しすぎる血圧管理は転倒などの危険を伴います。

そのため、健康状態や余命、薬の副作用リスクなどを考慮し、
主治医と相談しながら一人ひとりに合わせた目標（例：140/90 mmHg未満など）
を設定することが大切です。

血圧が140/90 mmHg以上ある場合は、速やかに降圧薬による治療の開始が推奨されます。130〜140/80〜90 mmHgの間であれば、まずは減塩などの生活習慣の改善を試み、それでも難しければ降圧薬を開始します。

糖尿病患者さんに使われる代表的な血圧の薬には、以下のような特徴があります。

ARB・ACE阻害薬： 尿アルブミン（初期のタンパク尿）が出ている方には、
第一選択として強く推奨される薬です。
血圧を下げるだけでなく、腎臓内の圧力を下げて糸球体を保護し、
タンパク尿を減らす「腎保護作用」があるためです。
カルシウム拮抗薬： 高齢者でも安定した降圧作用を発揮する薬です。
心臓の冠動脈を拡張する作用などもあり、患者さんの病態に合わせて選ばれます。
MR拮抗薬・ARNIなどの新しい薬： 最近では「グループ2」と呼ばれる
新しい高圧薬のカテゴリーが登場しています。
これらの薬（フィネレノンなどのMR拮抗薬や、ARNIと呼ばれる薬）は、
腎臓の保護や心不全の予防など、心臓や腎臓に対して
特別なメリットがあることが明らかになってきており、病態に応じて追加されます。